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HAP & VAP

 

La polmonite acquisita in ospedale (HAP) e la polmonite associata alla ventilazione meccanica (VAP) sono due condizioni che possono insorgere durante il ricovero di un paziente in ospedale. Queste non sono da sottovalutare ed è opportuno monitorarle attentamente per osservarne l'andamento.1

 

DEFINIZIONI

 

Polmonite aquisita in ospedale (HAP):

La polmonite acquisita in ospedale (in inglese, hospital-acquired pneumonia), anche definita nosocomiale, è un'infezione polmonare che può svilupparsi almeno 48 ore dopo il ricovero o entro 14 giorni dalla dimissione.1-2

Nella grande maggioranza delle persone con HAP, entro pochi giorni dal ricovero può succedere che alcuni batteri Gram-negativi enterici (o intestinali), vadano a colonizzare parti più alte dell'apparato digerente, ossia l'orofaringe e lo stomaco.1

La colonizzazione orofaringea e gastrica può portare a successiva aspirazione del contenuto batterico nei polmoni di pazienti con difese meccaniche, cellulari e umorali compromesse: è così che si può arrivare allo sviluppo di HAP.1

 

Polmonite associata a ventilazione meccanica (VAP)

La polmonite associata alla ventilazione meccanica (in inglese, ventilator-associated pneumonia) è una polmonite che si sviluppa almeno 48 ore dopo l'intubazione endotracheale della persona o entro 48 ore dall'estubazione.3

La polmonite associata alla ventilazione meccanica è un sottoinsieme della polmonite nosocomiale, che comprende la polmonite in pazienti ricoverati che non ricevono ventilazione meccanica.3

La polmonite associata alla ventilazione meccanica, rispetto alla polmonite acquisita in ospedale, ha un impatto più importante in termini di costi e durata di ospedalizzazione dei pazienti.3

 

QUANTO SONO COMUNI HAP E VAP?

 

HAP

L'HAP è la seconda infezione nosocomiale più comune e la principale causa di decesso per infezioni nosocomiali nei pazienti critici.3

La sua incidenza varia da 5 a 10 casi ogni 1000 ricoveri ospedalieri.4

I tassi più elevati sono in pazienti immunocompromessi, sottoposti a chirurgia e anziani.3

VAP

È l'infezione nosocomiale più comune acquisita in terapia intensiva e con un tasso di mortalità più alto.5

Circa il 10% dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica sviluppa la VAP, e il tasso di mortalità è del 13%.5

Più del 90% di episodi di polmoniti che si sviluppano nelle unità di terapia intensiva si verificano in pazienti intubati e ventilati meccanicamente.4

SEGNI E SINTOMI

 

 

HAP4

I sintomi possono includere:

  • tosse;
  • espettorato;
  • aumento della temperatura corporea;
  • dolore al petto;
  • dispnea.

Alcuni segni includono:

  • febbre;
  • tachipnea;
  • consolidamento polmonare;
  • crepitii.

VAP6

La VAP si presenta con segni clinici che includono secrezione tracheale purulenta, febbre e distress respiratorio in presenza di microrganismi.

 

DIAGNOSTICARE LA HAP O LA VAP NON È ANCORA DEL TUTTO FACILE

 

HAP4

Diagnosticare la HAP è ancora oggi oggetto di discussione e non esiste un metodo preferenziale in assoluto.

  • Valutazione clinica
    Nelle Linee Guida per la gestione di HAP e VAP della Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society del 2016, la diagnosi si basa sulla presenza di un nuovo infiltrato polmonare e sull'evidenza clinica che l'infiltrato è di origine infettiva (ovvero se si ha comparsa di febbre, espettorato purulento, leucocitosi e calo dell'ossigenazione).
    Esiste anche un punteggio specifico per l'infezione polmonare clinica (CPIS), ovvero un parametro che include criteri clinici e radiologici, che può essere utilizzato per valutare la presenza di polmonite, pur sempre considerando che il metodo può mancare di specificità e portare ad un trattamento antimicrobico non effettivamente necessario.
  • Valutazione batteriologica
    Per le persone con HAP, il campionamento delle vie aeree inferiori può essere effettuato con metodi non invasivi, che includono:
    • l'espettorazione spontanea;
    • l'induzione dell'espettorato;
    • l'aspirazione nasotracheale in un paziente che non può collaborare per produrre un campione di espettorato.


    • Tutti questi campioni devono essere inviati per l'analisi microscopica e la coltura.

  • Analisi microscopica
    L'analisi microscopica comprende l'analisi dei leucociti polimorfonucleati e una colorazione di Gram. La microscopia può essere utile per determinare un possibile agente patogeno e la selezione degli antibiotici finché non saranno disponibili i risultati della coltura.
    La presenza di livelli elevati di neutrofili e la morfologia batterica possono suggerire un probabile agente patogeno.
    Ultimamente, ai fini della diagnosi, è possibile considerare anche nuovi test diagnostici molecolari (ad esempio, una PCR multiplex), che offrono il vantaggio di una rapida identificazione dei patogeni e dei modelli di resistenza per una rapida scelta dei regimi antibiotici.

 


VAP6

Diagnosticare la VAP può essere complesso. Richiede una combinazione di dati clinici, radiografici e microbiologici. Maggiore è la durata dell'intubazione, maggiore è la probabilità di polmonite associata alla ventilazione.

Si sospetta la presenza di VAP in caso di febbre, cambiamenti nell'esame auscultatorio, cambiamenti nella radiografia del torace e una crescente richiesta di supporto respiratorio.

Allo stesso tempo, l'auscultazione è ostacolata dai suoni del sistema di ventilazione stesso, soprattutto con la ventilazione ad alta frequenza.

Nelle persone con VAP, il campionamento delle vie aeree inferiori può rivelarsi estremamente utile per ottenere colture quantitative.

Quest'analisi può essere effettuata con diverse tecniche, tra le quali:

  • aspirazione tracheobronchiale cieca (TBAS): si tratta di una tecnica eseguita inserendo un catetere flessibile nella trachea distale attraverso il tubo endotracheale;
  • broncoscopia con lavaggio broncoalveolare (BAL): permette di prelevare dei campioni dei segmenti polmonari che si sospetta siano affetti da polmonite, diminuendo il tasso di falsi negativi;
  • spazzola per campioni protetti (PSB): può essere fatta avanzare attraverso un broncoscopio e ha il vantaggio di evitare la contaminazione con le secrezioni delle vie aeree superiori.

 

FATTORI DI RISCHIO PER HAP E VAP

 

HAP7

  • Ventilazione meccanica per più di 48 ore;
  • tempo trascorso in terapia intensiva;
  • durata di ospedalizzazione o di tempo trascorso in terapia intensiva;
  • gravità della patologia di base;
  • presenza di comorbilità.

VAP8

  • Specifiche caratteristiche del paziente, come età e genere maschile;
  • aumento del tempo di ventilazione meccanica e prolungamento della degenza ospedaliera;
  • disturbi dello stato di coscienza;
  • bruciori;
  • comorbilità;
  • operazioni chirurgiche invasive;
  • polimorfismi genici.

 

GLI AGENTI PATOGENI PIÙ COMUNEMENTE CAUSE DI HAP E VAP9

 

I principali responsabili di questo tipo di infezioni sono i patogeni Gram-negativi, in particolare quelli con profili multiresistenti ai farmaci, tra cui:

  • Escherichia coli;
  • Klebsiella pneumoniae;
  • Enterobacter spp.;
  • Pseudomonas aeruginosa;
  • Acinetobacter spp.
    •

 

I PROFESSIONISTI SANITARI COINVOLTI

 

  • Pneumologo
    Lo specialista principalmente coinvolto nella gestione di HAP e VAP, spesso responsabile della loro diagnosi.
  • Intensivista
    Lo specialista responsabile della gestione complessiva delle situazioni di HAP e VAP più gravi.
  • Specialista delle malattie infettive (infettivologo)
    Lo specialista con maggiori competenze sulla scelta degli antibiotici e sulla gestione delle infezioni ricorrenti.
  • Microbiologo clinico
    Lo specialista in analisi e identificazione di microrganismi patogeni potenzialmente responsabili di HAP e VAP.

 

RIFERIMENTI:

1. Tarsia P. et al, Breathe 2005 1(4): 296-301.
2. Epicentro ISS. Disponibile su https://www.epicentro.iss.it/infezioni-correlate/pratiche-ambiti-assistenziali - Ultimo accesso Maggio 2025.
3. Torres A et al. EurRespir J 2017; 50: 1700582.
4. Shebl E, Gulick PG. Nosocomial Pneumonia. [Updated 2023 Jun 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-.
5. Modi A.R. and Kovacs C.S. Cleve Clin J Med. 2020; 87:633-639.
6. Kohbodi GA, Rajasurya V, Noor A. Ventilator-Associated Pneumonia. 2023 Sep 4. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-.
7. Lynch JP 3rd. Chest. 2001 Feb;119(2 Suppl):373S-384S.
8. Wu, D et al. Front Pharmacol. 2019;10:482.
9. Hammoudi Halat D, et al. 2024 Mar 25;12:92.

 

IT/NPR/NP/0011 - 26/05/2025